GC友の会 会員登録事項変更

GC友の会 臨床研修医会員様のご登録内容のご変更を承ります。

〈ご案内〉

• ご変更内容につきまして、別途弊社社員よりご確認のご連絡をさせていただく場合がございます。
  予めご了承ください。

ステップ１　会員番号とお名前、E-Mailアドレスをご入力ください。

会員番号	（半角）
お名前	姓 名 （全角）
ふりがな	姓 名 （全角）
E-Mail	（半角英数字）
E-Mail（確認用）	（半角英数字）

ステップ２　変更項目を選びご入力ください。

■自宅住所　変更する

■自宅住所　折りたたむ
郵便番号	（半角数字）	「お取り引きの歯科販売店」も 変更の場合はご記入ください。
ご住所 都道府県／市区郡／ 町村／丁目・番地	選択してください 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県
ビル・マンション名 部屋番号
電話番号	（半角）
FAX番号	（半角）

■E-Mailアドレス　変更する

■E-Mailアドレス　折りたたむ
E-Mail	（半角英数字）
E-Mail（確認用）	（半角英数字）

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