GC友の会会員登録事項変更

GC友の会歯科衛生士会員様のご登録内容のご変更を承ります。

〈ご案内〉

■特典お届け先　変更する

■自宅住所（特典のお届け先が "自宅"、または支払い方法が "本人" の場合必須項目）　変更する

■お仕事先（特典のお届け先が "お仕事先"、または支払い方法が "医院" の場合必須項目）　変更する

■会費支払者　変更する

■お取り引きの歯科販売店　変更する

■E-Mailアドレス　変更する

■『GCインターネットだより』の配信（配信を希望しない場合はチェックをはずしてください）　変更する

■特典お届け先　折りたたむ
送付先	自宅勤務先	（下記の“自宅住所”項目もご記入ください）（下記の“お仕事先”項目もご記入ください。　下記の“お取り引きの歯科販売店”項目もご確認ください）

■自宅住所（特典のお届け先が "自宅"、または支払い方法が "本人" の場合必須項目）　折りたたむ
郵便番号	（半角数字）	「お取り引きの歯科販売店」も変更の場合はご記入ください。
ご住所都道府県／市区郡／町村／丁目・番地
ビル・マンション名部屋番号
電話番号	（半角）
FAX番号	（半角）

■お仕事先（特典のお届け先が "お仕事先"、または支払い方法が "医院" の場合必須項目）　折りたたむ
郵便番号	（半角数字）	「お取り引きの歯科販売店」も変更の場合はご記入ください。
ご住所都道府県／市区郡／町村／丁目・番地
ビル・マンション名部屋番号
貴医院名・貴技工所名	（全角）
電話番号	（半角）
FAX番号	（半角）

■お取り引きの歯科販売店　折りたたむ
販売店名	（全角）	会員のお支払いは、ご記入いただいた販売店様からとなります。お取り引きの歯科販売店がない場合は “なし”とご入力ください
本・支店名	（全角）

■会費支払者　折りたたむ
会費支払者	本人医院（院長）

■『GCインターネットだより』の配信（配信を希望しない場合はチェックをはずしてください）　折りたたむ
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